암 산정특례는 암 확진 후 30일 안에 등록하면 확진일부터 5년 동안 건강보험 급여 진료비의 본인부담을 5%로 줄여 주는 제도입니다. 5년이 끝날 때 잔존암·전이암·재발로 치료 중이면 재등록할 수 있습니다.
예를 들어 급여 진료비 총액이 1,000만원인 입원 치료라면 일반 입원 본인부담률 20%로는 200만원이지만, 산정특례 5%를 적용하면 50만원입니다.
의료급여수급자나 차상위 본인부담경감대상자라면 보건소의 암환자 의료비 지원사업으로 연 최대 300만원을 더 지원받을 수 있습니다. 제도 원문은 국민건강보험공단 산정특례 안내에서 볼 수 있습니다.
기준일: 2026년 10월 4일 · 출처: 국민건강보험공단, 보건복지부 고시 제2026-162호, 하남시·구로구 보건소
암 산정특례는 누가 받을 수 있나요?
의사가 암으로 확진하고, 공단의 암 등록기준(검사항목·검사기준)을 충족하면 등록할 수 있습니다. 건강보험 가입자라면 나이나 소득과 상관없습니다.
대상 상병코드는 악성 신생물(C00~C97), 제자리암종(D00~D09), 뇌·수막 등 중추신경계 양성 신생물(D32~D33), 행동양식 불명 신생물(D37~D48)입니다. 등록되면 진료비 계산서에 특정기호 ‘V193’이 붙습니다.
| 항목 | 암 산정특례 | 비고 |
|---|---|---|
| 본인부담률 | 5% | 급여 진료비 총액 기준 |
| 적용 기간 | 5년 | 확진일 또는 신청일부터 |
| 등록 기한 | 확진 후 30일 | 토·공휴일 포함 |
| 적용 범위 | 외래·입원·약국 | CT·MRI·PET 포함 |
| 특정기호 | V193 | 계산서에 표시 |
산정특례 전반(희귀·중증난치질환 포함)은 산정특례 2026 본인부담률·신청 방법에 따로 정리했습니다.
본인부담 5%는 어디까지 적용되나요?
5%는 건강보험 급여 항목에만 적용됩니다. 외래, 입원, 당일 처방전으로 받은 약국 조제, CT·MRI·PET 같은 고가 영상검사까지 포함됩니다.
반면 비급여, 100분의 100 전액본인부담 항목, 선별급여는 5%가 적용되지 않습니다. 신약이나 검사 중 비급여가 있으면 그 금액은 그대로 냅니다.
| 구분 | 일반 환자 | 산정특례 환자 |
|---|---|---|
| 급여 입원 1,000만원 | 200만원(20%) | 50만원(5%) |
| 급여 외래·약국 | 기관별 비율 | 5% |
| 비급여 | 전액 본인 | 전액 본인 |
| 전액본인부담·선별급여 | 해당 비율 | 적용 제외 |
위 1,000만원은 계산을 보여주기 위한 예시 금액입니다. 입원 식대처럼 별도 본인부담률이 있는 항목은 결과가 달라질 수 있습니다.
암 산정특례 등록은 어떻게 신청하나요?
대부분 진단받은 병원에서 바로 처리됩니다. 의사가 확진하면 병원에 있는 ‘건강보험 산정특례 등록 신청서’를 작성해 병원이 공단에 전산으로 대신 내거나, 환자가 공단 지사에 직접 냅니다.
- 의사 확진: 조직검사 등 암 등록기준에 맞는 검사로 확진받습니다.
- 신청서 작성: 병원에 비치된 산정특례 등록 신청서를 의사가 확인해 발급합니다.
- 제출: 병원(전산 대행) 또는 공단 지사에 냅니다.
- 적용 시작: 확진 후 30일 안에 신청하면 확진일부터 5년이 적용됩니다.
- 재등록 준비: 5년 종료 예정일 1개월 전부터 재등록을 신청할 수 있습니다.
30일이 지나 신청하면 신청한 날부터 적용됩니다. 그 사이 낸 진료비는 일반 본인부담률로 계산되니 확진 직후 병원 원무과에 등록 여부를 꼭 확인하세요.
병원은 신청서 작성·제출에 드는 비용을 환자에게 따로 받을 수 없습니다(본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 제7조).
다른 암이 새로 생기면 어떻게 하나요?
산정특례 기간 중에 다른 암종이 추가로 진단되면(전이암 제외) 새 암에 대해 따로 신청할 수 있습니다. 이 경우 새 암의 진단확진일부터 적용됩니다.
5년이 끝나면 암 산정특례 재등록이 되나요?
모두 자동 연장되지는 않습니다. 공단 기준상 특례기간 5년이 끝나는 시점에 잔존암이나 전이암이 있거나 재발이 확인되고, 수술·방사선·호르몬 치료나 항암제 투여를 계속하고 있어야 재등록할 수 있습니다.
재등록할 때도 암 등록기준을 다시 충족해야 합니다. 기준을 못 맞추면 공단이 정한 예외적용 기준에 해당할 때만 재등록됩니다.
| 상황 | 재등록 | 근거 |
|---|---|---|
| 잔존·전이암 치료 중 | 가능 | 등록기준 충족 시 |
| 재발 후 치료 중 | 가능 | 등록기준 충족 시 |
| 치료 없이 경과 관찰 | 기준 미해당 | 치료 요건 없음 |
| 신청 시기 | 종료 1개월 전부터 | 공단 안내 |
내가 재등록 대상인지는 검사 결과와 치료 계획에 따라 달라집니다. 종료일이 다가오면 담당 의사와 미리 상담하세요.
암 환자 의료비 지원은 누가 얼마나 받나요?
산정특례와 별도로 보건소가 운영하는 ‘암환자 의료비 지원사업’이 있습니다. 소아 암환자와 성인 암환자로 나뉘고, 신청은 보건소에서 합니다.
| 대상 | 연간 최대 | 조건 |
|---|---|---|
| 소아 백혈병 | 3,000만원 | 18세 미만 |
| 소아 그 외 암 | 2,000만원 | 조혈모세포이식 3천만원 |
| 성인 의료급여·차상위 | 300만원 | 급여·비급여 구분 없음 |
| 성인 건강보험 가입자 | 신규 중단 | 2021.7.1.부터 |
성인 지원은 지원을 시작한 해부터 연속 최대 3년까지입니다. 성인 건강보험 가입자 지원은 2021년 7월 1일부터 신규 접수가 중단됐고, 그 전에 대상이 된 사람만 급여 본인부담금을 연 200만원까지 받습니다.
소아 암환자 소득·재산 기준은?
건강보험 가입자인 소아 암환자는 2026년 기준 중위소득 120% 이하여야 합니다. 4인 가구 월 779만 3,686원, 1인 가구 307만 7,086원 이하입니다.
재산은 4인 가구 4억 8,389만 8,935원 이하가 기준입니다. 차상위·의료급여 가구는 소득·재산 조사 없이 선정됩니다.
신청할 때 무엇을 준비하나요?
- 암환자 의료비 등록·지원 신청서, 개인정보 이용·제공 동의서(보건소 비치)
- 진단서(최종진단명·질병코드·진단일 기재, 하남시는 3개월 이내 발급)
- 환자 명의 통장 사본, 신분증
- 암 치료비 영수증과 세부내역서, 약제비 영수증과 처방전
- 대리 신청 시 위임장, 가족관계증명서, 대리인 신분증
구비서류와 접수 시간은 보건소마다 조금씩 다르니 방문 전에 관할 보건소에 전화로 확인하세요.
산정특례 말고 더 받을 수 있는 지원은?
산정특례로 5%만 내도 1년 동안 낸 급여 본인부담금이 소득별 상한액을 넘으면 넘은 금액을 돌려받습니다. 조회와 신청은 본인부담상한제 환급금에서 볼 수 있습니다.
비급여 신약 등으로 소득 대비 의료비가 너무 크면 재난적의료비 지원도 확인해 보세요. 실손보험 가입자는 본인부담금과 비급여를 약관에 따라 따로 청구할 수 있습니다.
자주 묻는 질문
암 산정특례는 언제까지 신청해야 하나요?
확진일부터 30일(토요일·공휴일 포함) 안에 신청해야 확진일부터 소급 적용됩니다. 30일이 지나면 신청한 날부터 적용됩니다.
암 산정특례 기간은 몇 년인가요?
5년입니다. 5년이 끝날 때 잔존암·전이암·재발로 수술이나 항암 치료를 계속 받고 있으면 재등록을 신청할 수 있습니다.
암 산정특례 재등록은 언제 신청하나요?
국민건강보험공단 안내 기준으로 특례 종료 예정일 1개월 전부터 신청할 수 있습니다. 재등록할 때도 암 등록기준을 충족해야 합니다.
비급여 항암제도 5%만 내나요?
아닙니다. 5%는 건강보험 급여 항목에만 적용되고, 비급여·전액본인부담·선별급여 항목은 제외됩니다.
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출처
- 국민건강보험공단, 본인일부부담금 산정특례 제도 안내 — nhis.or.kr
- 보건복지부, 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(고시 제2026-162호, 2026.7.31. 시행) — nhis.or.kr
- 하남시보건소, 암환자 의료비 지원(2026.3.26. 수정) — hanam.go.kr
- 구로구보건소, 암환자 의료비 지원(2026.1.12. 수정) — guro.go.kr
작성: 메디프라이스 편집팀 · 정부·공공기관 공식 자료를 기준으로 정리 · 최종 확인 2026년 10월 4일
이 글은 공개된 제도 정보를 정리한 것이며, 진단·치료와 재등록 대상 여부는 담당 의사와 상담하시기 바랍니다. 지원 기준은 보건소와 연도에 따라 달라질 수 있습니다.